Cotação Seguro Auto| LLeal Seguros

Cotação

Tipo: CPF/CNPJ: Nome do Proponente: Data de Nascimento: Telefone:

Endereço Completo: Nº: Bairro: CEP:

Complemento: E-mail:

Seguro:

Tipo:

Placa: Chassi: Renavan: Fabricação: Modelo:

Cor: Zero KM: Descrição do Veículo:

Possui Blindagem? Possui Kit Gás? Veiculo Alienado/Financiado: Nome da Financeira:

Renovação Seguradora: Bônus?

Relação com o Segurado: Nome: CPF: RG: Data de Expedição:

Data de Nascimento: Sexo: Estado Cívil: CNH:: Data da Primeira Habilitação:

Residem com o condutor pessoa(s) entre 18 e 24 anos? Sexo:

Reside em:

Distância entre residência/trabalho (Só ida)? CEP de pernoite do veículo?

Na Residência

No Trabalho

No colégio/faculdade/pós-graduação

Utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?

Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo? Qual Dispositivo?

Observações:

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OUT7